序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇神經(jīng)外科手術(shù)入路，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科手術(shù)理念;腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);圍手術(shù)期;效果

伴隨近年來(lái)腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，臨床上多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎下盞結(jié)石，而該手術(shù)方案的關(guān)鍵是選擇適當(dāng)?shù)拇┐掏ǖ繹1]。臨床治療常用的穿刺通道時(shí)腎中、腎下盞入路，但入路呈銳角時(shí)，會(huì)導(dǎo)致難以較好地觀察腎小盞結(jié)石，而腎上盞平行于腎縱軸，其視野較為開闊，更易清除腎下盞結(jié)石，但易損傷胸膜和肺。本文針對(duì)已選定的92例行腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者，于圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用快速康復(fù)外科手術(shù)理念，分析護(hù)理的臨床效果，結(jié)果報(bào)告如下：

1.資料和方法

1.1一般資料

資料隨機(jī)選取2013年8月-2014年8月于本院收治的腎結(jié)石患者92例，其中男性45例，女性47例，年齡5-77歲，平均年齡（45.30±11.63）歲;患病部位：左側(cè)結(jié)石30例，右側(cè)結(jié)石20例，輸尿管上段結(jié)石12例，腎盂結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石7例，復(fù)雜腎下盞結(jié)石6例，腎上盞結(jié)石7例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

患者均明確診斷為腎結(jié)石，且均經(jīng)過(guò)B超等檢查明確結(jié)石位置。

1.3護(hù)理方法

患者均行腎上盞入路經(jīng)皮腎取石術(shù)治療，在手術(shù)治療圍術(shù)期護(hù)理中所有患者予以快速康復(fù)外科手術(shù)理念護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：快速康復(fù)外科手術(shù)理念重視患者的心理感受，于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，其中包括宣傳腎結(jié)石及其手術(shù)的相關(guān)知識(shí)、充分了解患者的心理特點(diǎn)、和患者進(jìn)行交流和溝通等，有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行心理障礙疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者建立手術(shù)治療的信心。術(shù)中護(hù)理：注意患者的呼吸情況以及手肘和腹部是否受壓，并定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血?dú)夥治?予以乳酸林格液，并與補(bǔ)液時(shí)加入人工膠體;手術(shù)初試階段啟用空氣加熱器，維持手術(shù)室30℃的室溫。術(shù)后護(hù)理：對(duì)患者予以腎造瘺管護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后尿液的顏色、尿量和尿中雜質(zhì)，并予以呋喃西林沖洗;對(duì)患者予以術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理。

1.4觀察指標(biāo)

采用抑郁量表（SDS）、焦慮量表（SAS）評(píng)定患者的抑郁和焦慮狀況，有抑郁癥狀為SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分，有焦慮癥狀為SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分;觀察檢測(cè)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其術(shù)后并發(fā)癥包括并發(fā)胸膜損傷、出血、術(shù)后發(fā)熱、尿外滲、術(shù)后疼痛等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)均用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05，表示比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。

2. 結(jié)果

2.1護(hù)理前后患者的SAS和SDS評(píng)分比較

護(hù)理后，患者的SAS和SDS評(píng)分與護(hù)理前相比均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表1。

表1 護(hù)理前后患者的SAS和SDS評(píng)分比較（x±s，分）

注：與護(hù)理前相比，#P<0.05。

2.2護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況

護(hù)理后患者并發(fā)胸膜損傷3例（3.26%），出血1例（1.09%），術(shù)后發(fā)熱1例（1.09%），尿外滲2例（2.17%），術(shù)后疼痛2例（2.17%），且經(jīng)過(guò)精心的心理護(hù)理和對(duì)癥處理之后，患者均恢復(fù)良好。

3.討論

腎結(jié)石是常見的泌尿外科疾病之一，并占據(jù)泌尿外科住院患者的首位[2]。腎結(jié)石其實(shí)是腎臟內(nèi)部形成了微小且堅(jiān)硬的沉淀，其主要成分是礦物鹽和鹽酸鹽，該病的病因較為復(fù)雜，且會(huì)對(duì)泌尿道的任何部位造成損傷[3]。本研究選取本院收治的腎結(jié)石患者92例，患者均行腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，并于圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用快速康復(fù)外科手術(shù)理念，分析快速康復(fù)外科手術(shù)理念模式的護(hù)理效果。

本研究主要分析護(hù)理前后患者的SAS、SDS評(píng)分情況得出：予以快速康復(fù)外科手術(shù)理念護(hù)理后，患者的SAS和SDS評(píng)分與護(hù)理前相比均顯著降低，這表明快速康復(fù)外科手術(shù)理念模式可有效緩解患者抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。由于患者缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和了解，且伴隨術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，患者容易形成恐懼、抑郁、暴躁等負(fù)面情緒。快速康復(fù)外科手術(shù)理念重視疏導(dǎo)患者的心理，鼓勵(lì)患者建立手術(shù)治療信心，維護(hù)患者良好的心態(tài)，可有效提高患者的治療配合度，進(jìn)而達(dá)到實(shí)現(xiàn)治療最佳效果的目的;通過(guò)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講解與宣傳，可有效消除患者的恐懼、焦慮等負(fù)面情緒。進(jìn)一步分析護(hù)理后患者的并發(fā)癥發(fā)生情況可知：護(hù)理后，患者并發(fā)癥發(fā)生率較低。分析其原因主要是腎結(jié)石患者予以腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后易發(fā)生并發(fā)胸膜損傷、出血、術(shù)后發(fā)熱、尿外滲以及術(shù)后疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者予以良好的術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后護(hù)理，通過(guò)在圍術(shù)期護(hù)理予以營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)以及術(shù)后進(jìn)食和合理功能訓(xùn)練，可有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)患者器官的損害，可有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。關(guān)于快速康復(fù)外科手術(shù)理念在腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期疾病治療中的深入價(jià)值，需要以后臨床進(jìn)一步的研究證實(shí)。

綜上所述，在腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中利用快速康復(fù)外科手術(shù)理念，可有效緩解患者的負(fù)面情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]董春琴，傅文珍等.快速康復(fù)外科手術(shù)理念在腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（17）：2012-2013.

[2]王淑雯，孫紅玲.237例腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（02）：110-111.

[3]劉永達(dá)，鐘惟德.腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性及效果分析[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（06）：409-412.

篇2

遼寧省撫順市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧撫順 113004

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)顯微外科手術(shù)治療神經(jīng)外科腫瘤的臨床療效。方法 對(duì)50例應(yīng)用顯微手術(shù)治療神經(jīng)外科腫瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 對(duì)手術(shù)前后的患者生活質(zhì)量估計(jì)分級(jí)后，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)得出χ2為5.23，治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后患者癥狀均得到改善；無(wú)手術(shù)后顱內(nèi)出血，手術(shù)死亡患者，隨訪期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率＜5%。 結(jié)論 顯微外科手術(shù)技術(shù)已成為目前治療神經(jīng)外科瘤的一種有效方式。

[

關(guān)鍵詞 ] 腦腫瘤；顯微外科； 腦血管造影術(shù)； 臨床體會(huì)

[中圖分類號(hào)] R59[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-0742（2015）03（b）－0043-03

[作者簡(jiǎn)介] 朱巍（1971-），男，遼寧撫順人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科腫瘤疾病診療工作。

目前，由于顯微外科手術(shù)技術(shù)以及腦血管造影技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)程長(zhǎng)，腫瘤切除不徹底易復(fù)發(fā)，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血等缺陷，得到有效的改善，由于神經(jīng)外科腫瘤常受到侵及，腫瘤全切的難度很大，進(jìn)行積極的手術(shù)治療，顯示了良好的療效，是目前臨床上，治療神經(jīng)外科腫瘤的有效方法[1]。收集了2009年8月—2013年12月間該院收治的50例神經(jīng)外科腫瘤病人，進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

回顧性分析該院神經(jīng)外科確診為腦腫瘤的患者50例所有患者均根據(jù)癥狀，查體體征以及輔助檢查確診為腦腫瘤，符合我國(guó)神經(jīng)外科腫瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男31例，女19例，平均年齡為（41.5±3.1）歲，病程1~3月，平均病程（1.5±0.5）月。所有患者均未見其他嚴(yán)重疾病。

1．2癥狀及體征

顱內(nèi)腫瘤的位置不同，所引起的主要癥狀亦存在差異，主因頭痛伴惡心，嘔吐入院的有12例，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙2例，累及椎體外系出現(xiàn)病理征陽(yáng)性的有7例，顱內(nèi)高壓體征10例，首發(fā)癥狀為劇灶性神經(jīng)癥狀的5例，肢端出現(xiàn)異常肥大，性功能障礙，或出現(xiàn)肢體功能嚴(yán)重障礙，甚至偏癱，偏盲等臨床癥狀。

1．3影象學(xué)資料

所有病人均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查而獲得診斷，其中29例行全腦血管造影，腫瘤供血?jiǎng)用}顯影良好。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤在顱腦CT掃描表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變；增強(qiáng)掃描上顯示腫瘤出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化。行顱腦MRI檢查43例，在注射Od—DTPA后掃描在Tl—Wi上，腦腫瘤呈顯著的均勻強(qiáng)化，腫瘤周邊環(huán)繞均勻不一的腦水腫帶。行全腦血管造影者29例，造影術(shù)中顯示，腫瘤供血?jiǎng)用}顯影良好，侵及動(dòng)靜脈情況，完善術(shù)前手術(shù)資料。

1．4手術(shù)方式

該研究病例術(shù)前大部分通過(guò)腦血管造影，明確腫瘤血供，術(shù)中均應(yīng)用顯微外科技術(shù)將腫瘤切除，部分病例術(shù)前應(yīng)用腦血管造影，對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}較好的顯影，所有研究病例均應(yīng)用顯微外科技術(shù)。根據(jù)患者的腫瘤位置的不同，對(duì)患者的手術(shù)和入路，進(jìn)行選擇和設(shè)計(jì)，手術(shù)主要采取，仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位，根據(jù)一些特殊腫瘤采取特殊，如通過(guò)枕下正中入路的患者，取坐位。擺好后，將患者頭部于頭架上固定，使頸部向前屈曲，使入路點(diǎn)充分暴露，方便手術(shù)操作。主要的神經(jīng)外科手術(shù)入路，例如經(jīng)冠狀、經(jīng)翼點(diǎn)以及擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、顱頸交界處、頸后、后正中、旁正中、腰椎等手術(shù)入路，整個(gè)手術(shù)實(shí)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航。手術(shù)在全身麻醉下實(shí)施，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，對(duì)巨大腫瘤，在術(shù)中將血壓控制在低水平，適當(dāng)?shù)牟捎么笃ぐ旰痛蠊前闧3]，開顱后，放射狀剪開硬腦膜，將無(wú)菌腦棉覆蓋與正常腦組織周圍以保護(hù)腦組織，對(duì)于手術(shù)操作空間小的病例，可應(yīng)用腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，在顯微鏡下將相關(guān)腦池夾閉，緩慢將腦脊液釋放，以獲得手術(shù)空間，便于分離腫瘤基底部，如果瘤體部位，同相關(guān)的腦功能區(qū)位置過(guò)于靠近，則順著瘤體邊緣分離，最小程度損傷腦功能區(qū)； 如果瘤置同腦功能區(qū)相距較遠(yuǎn)，則可切除范圍可擴(kuò)大為腫瘤周圍的水腫帶，盡可能將之完全切除[4]。將硬膜反射狀切開后，通過(guò)手術(shù)顯微鏡將腦膜瘤與正常矢狀竇分離并切除[5]；對(duì)于巨大的腫瘤，首先使用雙極電凝將腫瘤的部分基底離斷，使瘤體的供血?jiǎng)用}斷流，后先用單級(jí)電刀切除2/3的瘤體，使得瘤體顯著縮小，便于將腫瘤的包膜分離，最后將巨大腦腫瘤完全切除。在切除的過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)注意對(duì)腫瘤周圍的血管進(jìn)行止血，腫瘤切除術(shù)后，應(yīng)使用0.9%的生理鹽水將腫瘤切除后的殘腔徹底進(jìn)行清除，可覆蓋可吸收的止血紗布，防止術(shù)后殘腔發(fā)生滲血，在顯微鏡下檢查有無(wú)潛在出血點(diǎn)，確認(rèn)無(wú)誤后連續(xù)縫合硬腦膜，留置皮下引流管，用可吸收縫線連續(xù)縫合帽狀腱膜，全層縫合頭皮后關(guān)閉顱腔，酒精消毒切口，無(wú)菌紗布包扎。將切除的腦腫瘤妥善處理后，及時(shí)送至病理活檢。對(duì)于顯微手術(shù)過(guò)程中的止血，是神經(jīng)外科手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，在外科手術(shù)顯微鏡的有效放大以及照明下，能夠較好的顯示出血的小靜脈及小動(dòng)脈，對(duì)于一些流徑較小的小靜脈出發(fā)生血，或一些小量出血，可使用腦棉輕輕壓迫出血點(diǎn)，對(duì)于出血量增多，小動(dòng)脈或者大的靜脈出血，可使用雙極電凝止血，注意將功率調(diào)到最小，以防止腦組織受損，在切除腫瘤時(shí)，應(yīng)最大程度地防止對(duì)重要神經(jīng)與動(dòng)脈的不必要損傷，避免手術(shù)過(guò)程中強(qiáng)行剝離引發(fā)的損傷。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

該研究主要采用 spss19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及率采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)分級(jí)

該研究通過(guò)比較手術(shù)前、后的影像學(xué)資料以及查閱顯微手術(shù)記錄，以明確腦腫瘤切除的情況。50例腫瘤患者，運(yùn)用病人生活質(zhì)量估計(jì)分級(jí)對(duì)腦腫瘤切除術(shù)前以及術(shù)后進(jìn)行分級(jí) ，來(lái)判斷腦腫瘤的預(yù)后情況。Ⅰ級(jí) 正常工作與學(xué)習(xí) ，Ⅱ級(jí) 生活自理，Ⅲ級(jí) 生活需要照顧，Ⅳ級(jí)植物生存在。50例腦腫瘤切除術(shù)前評(píng)分，Ⅰ級(jí)24例（48%），Ⅱ級(jí)20例子（40%），Ⅲ級(jí)5（10%），Ⅳ級(jí) 1例（1%）。手術(shù)時(shí)間131~481 min，平均（291±25.1）min，共切除53枚腫瘤。

2.2輔助檢查

術(shù)后相關(guān)檢查結(jié)果顯示，其中腦膜瘤30枚，膠質(zhì)瘤11枚，垂體腺瘤4枚，神經(jīng)鞘瘤2 枚，血管母細(xì)胞瘤3枚，膽脂瘤 2 枚，畸胎瘤1枚，蛛網(wǎng)膜囊腫 3 枚。術(shù)后頭顱CT顯示顱內(nèi)殘留血量平均為（3±0.8）mL，低于傳統(tǒng)手術(shù)殘留血量（11±1.9）mL[6]。

2.3術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后患者癥狀均得到改善，無(wú)手術(shù)后顱內(nèi)出血，無(wú)顱內(nèi)感染及手術(shù)死亡患者。術(shù)后患者發(fā)生暫時(shí)肢體肌力下降 8 例，經(jīng)積極康復(fù)治療，肌力在不同程度上均得到恢復(fù)，1例發(fā)生腫瘤對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。

2.4隨訪

術(shù)后隨訪1~3年，平均（14±3）個(gè)月，該組患者術(shù)后無(wú)失訪，50例經(jīng)過(guò)顯微外科手術(shù)的患者術(shù)后成活率為100%，所有患者癥狀均得到改善，無(wú)隨訪期內(nèi)死亡病例。

2.5統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

患者治療前后的指標(biāo)經(jīng)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)得出結(jié)果，χ2為5.23，P=0.023，即治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3討論

在傳統(tǒng)的神經(jīng)外科腫瘤切除手術(shù)中，對(duì)于位于顱腦深部的腫瘤病變，傳統(tǒng)的無(wú)影燈等照明設(shè)備的照明亮度較差，對(duì)于一些腫瘤周圍的重要結(jié)構(gòu)時(shí)常顯影不清楚，極大地影響手術(shù)切除的效果。而隨著神經(jīng)外科顯微手術(shù)的快速發(fā)展，可通過(guò)根據(jù)腫瘤的位置對(duì)顯微鏡的角度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，采取最佳的方位，使得對(duì)于腫瘤的照明更加充分，根據(jù)手術(shù)需要改善顯微鏡的放大倍數(shù)，使得組織的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是瘤體周圍的血管和操作區(qū)周圍的重要神經(jīng)顯露得更加清楚，具有立體感，便于徹底止血。顯微鏡下切除神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，術(shù)前行DSA或腦血管造影的目的是，明確瘤體供血?jiǎng)用}的具體情況，為術(shù)中切除腫瘤，防止術(shù)中顱內(nèi)大出血，便于術(shù)中應(yīng)用手術(shù)顯微鏡徹底止血的重要手段[7]。神經(jīng)系統(tǒng)較為常見的腦膜瘤為例，腦膜瘤通過(guò)癥狀，體格檢查及顱腦CT或MRI，確診并不存在困難。手術(shù)難點(diǎn)在于腦膜瘤是否不同程度地侵及矢狀竇及重要的皮質(zhì)回流靜脈（橋靜脈）。由于顯微外科手術(shù)技術(shù)及腦血管造影技術(shù)的發(fā)展，以及腫瘤切除后立體定向放療和新型化療藥物的應(yīng)用，很大程度地提高了神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的療效。

3．1手術(shù)入路與骨瓣的設(shè)計(jì)

顯微手術(shù)入路和骨瓣設(shè)計(jì)根據(jù)腦腫瘤的位置、瘤體大小、血供、是否存在顱外的靜脈返流的代償情況而定 。顱腦CT及MRI檢查顯示，腫瘤偏向一側(cè)，供血血管不特別豐富，采用靠近靠中線一側(cè)的骨瓣。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的巨大腫瘤，則骨瓣切口超過(guò)矢狀線，使瘤體周圍的正常組織充分暴露，既能離斷供血?jiǎng)用}，又可避免在病灶血管區(qū)內(nèi)操作。術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)有同時(shí)向顱外靜脈代償回流的情況（通過(guò)導(dǎo)靜脈或板障靜脈），要小心設(shè)定手術(shù)入路與骨瓣，評(píng)估該靜脈回流途徑對(duì)療效的影響程度，盡量不阻斷該靜脈引流途徑，力爭(zhēng)將影響手術(shù)療效的不利因素減少到最小[8]。

3．2術(shù)前應(yīng)用腦血管造影術(shù)的意義

神經(jīng)系統(tǒng)瘤的供血血管豐富，引流靜脈和靜脈竇常受到侵及，增加手術(shù)難度。在術(shù)前通過(guò)腦血管造影顯示瘤體的供血?jiǎng)用}、瘤周回流靜脈和引流靜脈的代償情況是手術(shù)的關(guān)鍵。對(duì)于巨大的神經(jīng)系統(tǒng)瘤或血供豐富的腫瘤，可考慮在顯微手術(shù)前行彈簧圈動(dòng)脈栓塞，以阻斷瘤體供血?jiǎng)用}。該研究中有3例行術(shù)前使用彈簧圈栓塞治療，栓塞后2 d內(nèi)行顯微外科手術(shù)，有效地防止手術(shù)中顱內(nèi)大出血。

3．3顯微技術(shù)特點(diǎn)

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤切除時(shí)，對(duì)腫瘤的供血?jiǎng)用}的保護(hù)應(yīng)特別注意，可有效防止術(shù)中大出血。以神經(jīng)系統(tǒng)常見的腦膜瘤為例，打開骨瓣后應(yīng)先用雙極電凝主要供血?jiǎng)用}主干，沿腫瘤外緣，放射狀剪開硬腦膜，止血徹底。手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，應(yīng)通過(guò)其優(yōu)良的照明及放大，有效地將腫瘤表面和硬腦膜的粘連分離，在顯微鏡下，順著正常腦組織和瘤體包膜及蛛網(wǎng)膜間隙慢慢分離瘤體，由淺入深地將腫瘤周圍剝離，并逐一電凝、切斷血供，術(shù)野清晰，嚴(yán)格止血，最后將腫瘤附于腦組織基底部切斷，將腫瘤完整摘除[9]。顯微技術(shù)的應(yīng)用使神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的全切除率明顯提高，該組 50例中患者治療前后的分級(jí)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，結(jié)果χ2為5.23，治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明患者經(jīng)顯微手術(shù)切除腦腫瘤后，其術(shù)后癥狀與術(shù)前相比，有明顯改善，證明了顯微外科手術(shù)對(duì)患者預(yù)后的有效性。并且手術(shù)成功率達(dá)到了百分之百，減少了顯微手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，50例顯微外科手術(shù)中，無(wú)術(shù)后顱內(nèi)大出血，甚至引發(fā)腦疝的病例，通過(guò)術(shù)后復(fù)查顱腦CT，計(jì)算出術(shù)后顱內(nèi)殘留血量平均為（3±0.8）mL，明顯低于有關(guān)傳統(tǒng)腦腫瘤手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道中的顱內(nèi)殘留血量（11±1.9）mL[6]。該研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)切除腦腫瘤，顯微手術(shù)技術(shù)具有很大的優(yōu)勢(shì)，在顯微鏡放大倍數(shù)及強(qiáng)照明下，對(duì)一些微小的血管出血顯示更加清晰，并且在顯微鏡下進(jìn)行止血，以及腫瘤切除更加精細(xì)，避免誤傷正常腦組織，使得患者的癥狀改善更為明顯，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。綜上所述，顯微外科手術(shù)技術(shù)已成為目前治療神經(jīng)外科瘤的一種有效方式，應(yīng)當(dāng)廣泛推廣，成為神經(jīng)外科腫瘤手術(shù)的主流。

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篇3

關(guān)鍵詞微創(chuàng)手術(shù)神經(jīng)外科無(wú)框架腦立體定向微孔入路

20世紀(jì)20年代微創(chuàng)神經(jīng)外科中的無(wú)框架腦立體定向手術(shù)與微骨孔入路手術(shù)逐漸被神經(jīng)外采用，其精準(zhǔn)的病灶定位和手術(shù)入路選擇，手術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，減少患者身體功能損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，改變了傳統(tǒng)的開顱手術(shù)與椎管手術(shù)模式。2009年9月～2010年9月收治進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)患者260例，對(duì)應(yīng)用價(jià)值分析，現(xiàn)在具體報(bào)告如下。

資料與方法

2008年9月～2010年9月收治進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)患者260例，男165例，女95例，年齡12～50歲，平均38歲。其中開顱手術(shù)240例，脊髓手術(shù)20例。手術(shù)方式無(wú)框架腦立體定向手術(shù)120例，微骨孔入路手術(shù)98例，微骨孔入路加無(wú)框架腦立體定向手術(shù)42例。240例開顱手術(shù)顱內(nèi)占位病變100例，其中腦膜瘤33例，膠質(zhì)瘤29例，垂體腺瘤8例，神經(jīng)鞘瘤6例，顱咽管瘤5例，血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤3例，轉(zhuǎn)移瘤3例，其他15例；動(dòng)脈瘤88例，動(dòng)靜脈畸形30例，海馬浮血管瘤22例。除了動(dòng)脈瘤外，152例病灶處于大腦凸面69例，大腦深部30例，腦室內(nèi)15例，丘腦底節(jié)區(qū)20例，小腦10例，腦干8例。腫塊直徑05～30cm。

方法：260例進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)患者，其中采用無(wú)框架腦立體定向手術(shù)120例，微骨孔入路手術(shù)98例，微骨孔入路加無(wú)框架腦立體定向手術(shù)42例。手術(shù)中實(shí)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航，安裝定位標(biāo)記，進(jìn)行頭皮、脊髓、腦室、血管和病變等結(jié)構(gòu)三位重建，用探針在患者頭皮上探出病變區(qū)域投影，設(shè)計(jì)切口，盡量縮小切口面積，并且同時(shí)選用微骨孔入路42例。運(yùn)用微骨孔入路手術(shù)方法，對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行麻醉，進(jìn)行翼點(diǎn)入路和縱裂入路進(jìn)行前循環(huán)動(dòng)脈瘤切除，頭向病變時(shí)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)35°；鞍區(qū)腫瘤則采用眉弓切口，眶上入路，頭頂下垂后伸10°，利用額葉底面離開顱底，減少術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉。手術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)脈慢輸液羅氏芬25g、地塞米松20mg，運(yùn)用175%桿菌肽生理鹽水沖洗術(shù)野。

結(jié)果

120例病灶和重要解刨結(jié)構(gòu)定位準(zhǔn)確，病灶定位誤差均15cm之內(nèi)，尋找病變成功率100%。有3例病灶切除后發(fā)生腦漂移病變，包含1例囊性膠質(zhì)瘤，2例側(cè)腦室室管膜瘤。術(shù)中囊液與脊髓液流失后使腦皮質(zhì)坍塌，導(dǎo)致病變部分與導(dǎo)航監(jiān)測(cè)不吻合，隨即轉(zhuǎn)移為常規(guī)手術(shù)進(jìn)行腫瘤切除。

100例顱內(nèi)病變完全切除89例(89%)，14例脊髓病變完全切除(100%)。術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行腦血管造影檢測(cè)，動(dòng)靜脈畸形完全切除29例，1例術(shù)后出現(xiàn)腦血管造影檢測(cè)存留物。88例動(dòng)脈瘤閉夾成功。本文中，患者術(shù)后腫塊和神經(jīng)損害功能分別為2例和18例。

討論

目前醫(yī)學(xué)界微創(chuàng)手術(shù)在神經(jīng)外科要求要減少手術(shù)給患者精神組織減少身體功能損傷，最大滿意程度的完全切除病灶，以便取得最好的療效結(jié)果，其中神經(jīng)實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)與微骨孔入路是目前微創(chuàng)手術(shù)的最基本保證。根據(jù)患者的基本情況，主治醫(yī)療人員實(shí)施合理適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，打破傳統(tǒng)的開顱手術(shù)模式，利用大腦中的溝與裂間隙部分進(jìn)行非功能區(qū)的最短入路路徑進(jìn)行無(wú)框架腦立體定向的微創(chuàng)手術(shù)，敏捷避免給大腦神經(jīng)組織因盲目探測(cè)帶來(lái)的損傷，可以準(zhǔn)確完全切除腦部深層的病灶。同時(shí)，結(jié)合微骨孔入路手術(shù)，使微創(chuàng)手術(shù)在神經(jīng)外科正的運(yùn)用攀上了高峰，不但縮小的開顱手術(shù)范圍、減少了腦組織的在外暴露于干擾，而且還大大降低了腦組織的損傷，減少了術(shù)后顱內(nèi)的并發(fā)癥的癥狀，提高了手術(shù)的安全有效性。更有縮短了開顱手術(shù)的時(shí)間，減少了患者術(shù)中出血狀況，使患者可以盡快康復(fù)出院。

綜上所述，雖然微創(chuàng)手術(shù)也相應(yīng)存在不完美的缺陷，但是微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腦和脊髓外科，尤其對(duì)切除腦深部病灶很有幫助，可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶，保護(hù)正常神經(jīng)組織，改變了傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)模式，值得在臨床推廣實(shí)踐。

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篇4

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科；鎖孔手術(shù)；可行性

[中圖分類號(hào)] R472.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）05（a）-0188-02

在神經(jīng)外科手術(shù)中，一般需選擇手術(shù)入路，采用硬膜切口、頭皮切口以及手術(shù)骨窗等方式，會(huì)減少手術(shù)操作有效空間，從而不利于手術(shù)中組織結(jié)構(gòu)的暴露，很容易將其破壞。而腦組織大范圍暴露，有時(shí)候需要根據(jù)實(shí)際情況選擇手術(shù)切口，以提高操作自由水平。但是隨著顯微醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前，可以在手術(shù)前精確定位病灶，并設(shè)計(jì)精確的入路，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)大范圍病灶的自由操作，因此，不會(huì)再出現(xiàn)暴露的現(xiàn)象。該研究對(duì)神經(jīng)外科中鎖孔手術(shù)的可行性進(jìn)行了研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 鎖孔手術(shù)的優(yōu)勢(shì)分析

鎖孔骨窗能夠?qū)︽i孔顯微手術(shù)進(jìn)行形象概況，其在設(shè)計(jì)手術(shù)入路的時(shí)候，一般需要根據(jù)實(shí)際需求來(lái)進(jìn)行，同時(shí)，還可以盡量縮小手術(shù)切口。鎖孔微創(chuàng)手術(shù)能夠提高手術(shù)外觀美觀效果，提高神經(jīng)外科病人對(duì)治療的信心，同時(shí)，微創(chuàng)特點(diǎn)有利于將感染概率降低，對(duì)于手術(shù)后并發(fā)癥有較好的控制作用。鎖孔手術(shù)中入路便捷，有利于操作者將精力集中在處理病灶上，并縮短住院的時(shí)間，減輕護(hù)理工作量，為患者減少大部分的開支。

2 鎖孔手術(shù)過(guò)程中采用的顯微手術(shù)器械

一般來(lái)說(shuō)，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)小型化器械，其夾鉗的前端可以全方向地轉(zhuǎn)動(dòng)，在進(jìn)行鎖孔入路操作中意義重大，如果鎖孔為兩厘米，多種器械可以同時(shí)使用，可以應(yīng)用吸引器管、腦壓板等。有時(shí)候還可以采用內(nèi)腔鏡。

3 鎖孔手術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中入路的設(shè)計(jì)

目前一般使用翼點(diǎn)入路，在設(shè)計(jì)時(shí)將KEYHOLE孔水平線外兩厘米的地方作為中心，并沿著發(fā)際設(shè)計(jì)長(zhǎng)度為四厘米的頭皮切口，沿著顳肌的表面將皮下組織分離，并將肌肉撐開。采取一根直徑為2 cm左右的骨窗，將蝶骨脊磨除之后，將硬膜切開，并暴露出腦組織。將側(cè)裂打開之后，其手術(shù)范圍跟傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路是很相似的。從入路設(shè)計(jì)來(lái)說(shuō)，目前還有其他方式，如對(duì)側(cè)鎖孔入路、內(nèi)側(cè)眉弓入路等。

4 采用鎖孔入路手術(shù)方法的臨床基礎(chǔ)

隨著臨床顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，目前鎖孔手術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣，其主要是建立在臨床操作者嫻熟技巧以及豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上的，還需確保醫(yī)療器械的精細(xì)化。因?yàn)椴捎面i孔手術(shù)方法很難在手術(shù)過(guò)程中改變手術(shù)的入路方式，因此，在手術(shù)前應(yīng)完善其設(shè)計(jì)，以確保手術(shù)的成功。一般來(lái)說(shuō)，采用眉弓鎖孔以及翼點(diǎn)鎖孔作為入路的方式，都能夠有效顯露大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈頂端以及小腦上動(dòng)脈等起始部位，但是將小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈夾閉的時(shí)候，因?yàn)槭艿絼?dòng)眼神經(jīng)阻擋的影響，因此采用翼點(diǎn)鎖孔時(shí)，其操作存在著一定的難度，因?yàn)槭艿叫」强椎木窒蓿谑中g(shù)過(guò)程中要將側(cè)方入路改成前方額下入路也是很難的，但是如果采用眉弓鎖孔，能夠有效解決該問(wèn)題，其能規(guī)避動(dòng)眼神經(jīng)，從而直接到達(dá)靶區(qū)中，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。在手術(shù)前進(jìn)行設(shè)計(jì)的時(shí)候，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)過(guò)程各影響因素的考慮，并根據(jù)患者實(shí)際情況選擇個(gè)性化的設(shè)計(jì)方案。

在神經(jīng)外科中應(yīng)用鎖孔入路技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的研究，有利于提高手術(shù)操作者在操作過(guò)程中的熟練性，以提高手術(shù)效果，明確不同鎖孔入路形式下暴露的具體范圍，并了解顱內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，提高操作者進(jìn)行手術(shù)的信心。

5 在神經(jīng)外科手術(shù)中鎖孔手術(shù)的應(yīng)用

以腦部腫瘤和動(dòng)脈瘤為例，對(duì)其鎖孔手術(shù)應(yīng)用進(jìn)行分析。①腦部腫瘤中，鎖孔手術(shù)應(yīng)用具有手術(shù)野暴露范圍大的有點(diǎn)，在臨床上，激光刀以及電磁刀等的應(yīng)用都為腫瘤切除提供了良好的條件，有利于手術(shù)時(shí)間的縮短，并且在小骨孔中應(yīng)用桿狀器械頭墻很方便，手術(shù)證明，鎖孔手術(shù)可以成功切除松果體區(qū)、第四腦室等部位。當(dāng)采用顳下入路時(shí)，可以切除顱窩后面的一些病灶，而采用乳突鎖骨入路的時(shí)候，可以將聽道中殘存的腫瘤切除，采用翼點(diǎn)或眉弓入路時(shí)，可以有效切除腫瘤，而在一些巨大腫瘤中，采用聯(lián)合入路方式是一種較好的方法，其有利于降低操作的復(fù)雜性。還能借助內(nèi)鏡進(jìn)行輔助檢查，以提高腫瘤切除的效果。但是需注意的是，除了手術(shù)治療，還應(yīng)該結(jié)合放療對(duì)病情進(jìn)行控制，在鎖孔入路手術(shù)后，因?yàn)轱B腦中還殘存著一些腫瘤在功能區(qū)中，因此采用放療能夠提高患者治療的效果，在設(shè)計(jì)入路的時(shí)候，如果有的患者存在巨大腫瘤，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況，選擇個(gè)體化設(shè)計(jì)。②動(dòng)脈腫瘤中，為了防止手術(shù)過(guò)程中發(fā)生出血的現(xiàn)象，應(yīng)選擇合適的方法對(duì)手術(shù)進(jìn)行控制，分離動(dòng)脈瘤頸。可以采用眉弓鎖孔入路方式，并根據(jù)實(shí)際需求暴露同側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈以及眼動(dòng)脈等，將liequist膜打開之后，可以將大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈以及小腦上動(dòng)脈分叉的部位顯露，并且，在將前床突磨除之后，能夠?qū)ρ蹌?dòng)脈瘤中的血管進(jìn)行有效控制，同時(shí)，將后床突骨質(zhì)磨除之后，能夠擴(kuò)大小腦動(dòng)脈以及大腦后動(dòng)脈等動(dòng)脈瘤的空間，對(duì)于一些不能顯露近端載瘤血管的患者，可以再手術(shù)前采用球囊導(dǎo)管，有利于在手術(shù)過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)動(dòng)脈瘤出血的防范。

目前，顯微手術(shù)已經(jīng)在神經(jīng)外科中獲得了廣泛的應(yīng)用，其是現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)產(chǎn)物，在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用，不僅降低了手術(shù)的創(chuàng)傷程度，提高患者康復(fù)效果，也有利于將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，從而提高患者生存概率，改善其生活的質(zhì)量。在上述分析中，我們知道鎖孔手術(shù)在神經(jīng)外科中應(yīng)用具有其優(yōu)勢(shì)，且目前已有研究表明其可行性。同時(shí)，鎖孔入路方式的選擇也有其臨床的基礎(chǔ)，因此，從整體上來(lái)看，這種手術(shù)方式可行性是較高的，值得在神經(jīng)外科中推廣應(yīng)用。

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篇5

解剖的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，要牢記層次的概念，即在由淺入深的解剖操作過(guò)程中，每一層次具有的解剖結(jié)構(gòu)要清晰明確，顯微神經(jīng)解剖的培訓(xùn)學(xué)習(xí)應(yīng)秉持同樣的理念。神經(jīng)外科手術(shù)顯露范圍有限，要求術(shù)者在操作過(guò)程中熟悉局部解剖層次。學(xué)員在顱腦標(biāo)本上模擬進(jìn)行各種臨床手術(shù)入路的操作過(guò)程中，須對(duì)每一手術(shù)步驟所涉及的重要解剖結(jié)構(gòu)分層次一一顯露，并對(duì)容易誤損傷的重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)解剖，對(duì)其有更準(zhǔn)確、直觀的認(rèn)識(shí)，從而為今后臨床手術(shù)操作奠定基礎(chǔ)。例如，后顱窩手術(shù)入路中椎動(dòng)脈的保護(hù)，其關(guān)鍵是要了解并熟悉椎動(dòng)脈走行的層次，椎動(dòng)脈通常走行于寰椎上表面椎動(dòng)脈溝內(nèi)，即在頭夾肌和頭半棘肌的深方，寰枕筋膜的淺層，只有明確其走行層次，在手術(shù)操作過(guò)程中才能辨認(rèn)清楚，避免對(duì)其誤損傷。與此相似，端腦內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)層次感的建立，將加深對(duì)其結(jié)構(gòu)位置關(guān)系的理解。如自島葉皮層由淺入深解剖，依次是最外囊、屏狀核、外囊、豆?fàn)詈恕?nèi)囊、丘腦，上述各結(jié)構(gòu)的層次關(guān)系，可作為手術(shù)操作的坐標(biāo)。因此，層次概念的建立將有利于顯微神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)和神經(jīng)外科術(shù)中操作。

2建立三維立體概念

2010年美國(guó)神經(jīng)外科雜志介紹了兩位巴西國(guó)家級(jí)人物Niemeyer兄弟。OscarNiemeyer是杰出的建筑設(shè)計(jì)師，PauloNiemeyer是著名的神經(jīng)外科專家。兩兄弟之所以在不同領(lǐng)域均做出了非凡的貢獻(xiàn)，歸因于兩人都具有超強(qiáng)的空間構(gòu)筑能力［2］。由此可見，建立三維立體概念對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)師非常重要。顯微神經(jīng)解剖對(duì)空間感的要求尤其嚴(yán)格，將二維圖像在頭腦中建立起三維概念，將是神經(jīng)外科醫(yī)師綜合實(shí)力飛躍性提升的過(guò)程。神經(jīng)影像是解剖與臨床的重要紐帶，其發(fā)展可促進(jìn)神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)顱腦三維立體概念的理解。20世紀(jì)80年代MRI問(wèn)世，為顱腦解剖學(xué)習(xí)提供了非常好的載體，通過(guò)水平、矢狀及冠狀三個(gè)方位的掃描，間接構(gòu)建立體影像，較平面圖更加直觀、形象。其中彌散張量成像(DTI)，還可以顯示各神經(jīng)傳導(dǎo)纖維的三維空間結(jié)構(gòu)。在臨床閱片過(guò)程中，神經(jīng)外科醫(yī)師要注意培養(yǎng)將不同方位圖片構(gòu)建成立體影像的能力。數(shù)字減影腦血管成像(DSA)可以顯示顱腦血管的走行及分布，結(jié)合MRI影像可以加深對(duì)顱內(nèi)血管空間結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)和理解。此外，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)模擬CT和MRI的數(shù)字化影像，與實(shí)際神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)之間建立起動(dòng)態(tài)的聯(lián)系，展示三維立體解剖結(jié)構(gòu)，使醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)了解病變?cè)陲B內(nèi)的空間位置以及與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。電腦軟件的開發(fā)，如通過(guò)3D多邊形建模重塑、虛擬現(xiàn)實(shí)等技術(shù)，可顯示顱腦的三維重建影像，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)師的理解和認(rèn)識(shí)起到極大的促進(jìn)作用［3］。在神經(jīng)影像學(xué)輔助的基礎(chǔ)上，最有效的學(xué)習(xí)方式是顯微鏡下的顱腦解剖操作。通過(guò)認(rèn)真的觀察、體會(huì)，比較各結(jié)構(gòu)間的位置關(guān)系，在術(shù)者頭腦中建立具體解剖結(jié)構(gòu)的空間定位，將對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)師手術(shù)操作起到至關(guān)重要的作用。三維立體概念的瓶頸，需要神經(jīng)外科醫(yī)師付出時(shí)間和汗水去突破。

3傳承傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法

3．1重視繪圖伴隨多媒體教學(xué)的發(fā)展，黑板繪圖可能正在淡出其傳統(tǒng)的重要地位。對(duì)于神經(jīng)解剖的記憶，繪圖是一種很好的方式，尤其線條圖具有明顯優(yōu)勢(shì):方便自如、一目了然、突出重點(diǎn)、利于記憶。如構(gòu)成椎動(dòng)脈三角的四塊小肌肉，通過(guò)對(duì)其起止點(diǎn)的線條圖即可形象表明三角的組成及各結(jié)構(gòu)的關(guān)系。神經(jīng)外科醫(yī)師能通過(guò)記憶準(zhǔn)確繪圖，則表明已充分理解并牢記相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

3．2簡(jiǎn)單、精煉的概括對(duì)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的精煉總結(jié)，如節(jié)奏鮮明、朗朗上口的歌訣，容易增進(jìn)記憶，收到事半功倍的效果。如“頸腰兩膨大，終止腰1下，表面6縱溝，錐絲馬尾巴”，概括了脊髓的大體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。